Lexiques

Service d’analyse de devis.

Carte délivrée par votre mutuelle qui a pour objectif de vous dispenser de l’avance de frais chez les professionnels de santé, pour la partie prise en charge par votre complémentaire santé.

La carte Vitale est une carte électronique individuelle, mise en place depuis 1998. Elle est délivrée à toute personne âgée de 16 ans au moins, bénéficiaire de l’assurance maladie, quel que soit son régime de Sécurité sociale. La carte vitale ne contient aucun renseignement médical mais comporte toutes les informations administratives nécessaires à la prise en charge des soins. C’est pourquoi, elle doit être systématiquement présentée aux professionnels de santé, afin de justifier de droits ouverts à la Sécurité sociale.

Le certificat de radiation est le document établi par l’organisme complémentaire santé auprès duquel l’adhérent était précédemment affilié. Ce certificat de radiation permet, lors de l’adhésion à Avenir Mutuelle, d’éviter les délais d’attente (de carence ou de stage).
Dans le certificat de radiation figurent :

• la date d’adhésion à la garantie ;
• la date de résiliation ;
• la liste des bénéficiaires ;
• les garanties santé accordées.

Prestation proposée par les établissements de santé, permettant à un patient hospitalisé d’être hébergé dans une chambre individuelle. La chambre individuelle n’est presque jamais remboursée par l’assurance maladie obligatoire, car le patient peut demander à être hébergé en chambre commune (sauf lorsque la prescription médicale impose l’isolement dans un établissement psychiatrique ou de soins de suite). Son coût varie selon les établissements. Il peut être remboursé par l’assurance maladie complémentaire.

Chirurgie réalisée sans hospitalisation dans un établissement de santé ou en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même.

Synonyme : chirurgie de jour

Différentes techniques chirurgicales (notamment l’opération de la myopie au laser, qui est la plus fréquente) permettent de corriger les défauts visuels.
L’assurance maladie obligatoire ne prend pas en charge ces opérations, mais celles-ci peuvent l’être par l’assurance maladie complémentaire.

Synonyme : opération de la vue, de la myopie, kératotomie radiaire

La complémentaire Santé Solidaire est une aide accordée à certaines personnes pour payer les dépenses de santé. Selon les ressources de la personne :

• la Complémentaire Santé Solidaire ne coûte rien
• ou la Complémentaire Santé Solidaire coûte moins de 1 € par jour par personne

Pour demander la Complémentaire Santé Solidaire, vous devez bénéficier de l’assurance maladie et ne pas dépasser la limite maximum de ressources.

Examen d’un patient par un médecin généraliste ou spécialiste, généralement effectué dans un cabinet médical.

La très grande majorité des complémentaires santé sont “responsables et solidaires”. Cette caractéristique vous sera toujours indiquée.

La loi qualifie une complémentaire santé de “solidaire” lorsque l’organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale.

La loi qualifie une complémentaire santé de “responsable” lorsqu’elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant que l’assuré social désigne auprès de sa caisse d’assurance maladie). Les complémentaires santé “responsables” remboursent au minimum :

• 30% du tarif des consultations du médecin traitant (ou du médecin vers lequel il vous a orienté) dans le cadre du parcours de soins coordonnés ;
• 30% du tarif des médicaments remboursables à 65% par l‘assurance maladie obligatoire (vignettes blanches) ;
• 35% du tarif des examens de biologie médicale prescrits par le médecin traitant (ou le médecin vers lequel il vous a orienté) ;
• le ticket modérateur d’au moins deux prestations de prévention fixées par la réglementation.

En revanche, elles ne remboursent pas :

• les dépassements et majorations liés au non respect du parcours de soins ;
• la participation forfaitaire de 1 € applicable aux consultations et certains examens médicaux ;
• les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport (exemple : 0,50 € par boite de médicament).

Contrat d‘assurance maladie complémentaire à adhésion obligatoire ou facultative souscrit par un employeur au bénéfice de ses salariés et généralement de leurs ayants droit (ou par une personne morale, par exemple une association, au bénéfice de ses membres).

Synonyme : contrat groupe

Situation des professionnels de santé et des structures de soins au regard de l’assurance maladie obligatoire.

Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnels ou établissements de santé) a passé ou non une convention avec l’assurance maladie obligatoire.

1/ Professionnels de santé

Les professionnels de santé sont dits “conventionnés” lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif de convention. Le tarif de convention est opposable, c’est-à-dire que le professionnel de santé s’engage à le respecter.

Les honoraires des professionnels de santé conventionnés sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire sur la base du tarif de convention.

Toutefois, les médecins conventionnés de “secteur 2” sont autorisés à facturer avec “tact et mesure” des dépassements d’honoraires sur les tarifs de convention.. Cette possibilité de facturer des dépassements est aussi accordée aux chirurgiens-dentistes sur les tarifs des prothèses dentaires. De manière générale, les professionnels de santé ne doivent pas facturer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la CMU-C.

Les professionnels de santé “non-conventionnés” (qui n’ont pas adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession ou qui en ont été exclus) fixent eux-mêmes leurs tarifs. Les actes qu’ils effectuent sont remboursés sur la base d’un tarif dit “d’autorité”, très inférieur au tarif de convention. Les professionnels de santé non conventionnés sont très peu nombreux.

2/ Etablissements de santé

Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire dans le cadre d’une hospitalisation varient selon que l’établissement a passé ou non un contrat avec l’Agence Régionale de Santé compétente. Dans un établissement de santé privé qui n’a pas passé de contrat avec une Agence Régionale de Santé, les frais à la charge du patient sont plus importants.

Voir également : secteur 1 / secteur 2

Les organismes d’assurance maladie complémentaire peuvent passer des accords avec certains professionnels ou établissements de santé en vue de permettre à leurs assurés de bénéficier de certains services ou avantages : tiers-payant, prix négociés….

Synonyme : Réseau de professionnels ou d’établissements, accord passé avec les professionnels ou les établissements

Montant dû par l’assuré en contrepartie du bénéfice des garanties et des éventuels services associés proposés par l’organisme d’assurance maladie complémentaire : c’est le prix de la couverture complémentaire santé.

Séjour dans un centre thermal afin de traiter certaines affections.
Les cures thermales sont remboursées par l’assurance maladie obligatoire sous certaines conditions. Elles doivent notamment être prescrites par un médecin.